人工髋关节置换及护理

   一．髋关节的局部解剖及运动范围

　　(一)局解：髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，由股骨头、髋臼和股骨颈形成关节。

    1． 髋关节的血供

     由臀上、下动脉，旋股内侧、外侧动脉供应，有时也接受股深动脉及阴部内动脉的关节囊支供应，髋臼横韧带，临近关节囊部分髋臼组织血供来源于旋股内侧动脉深支发出的髋臼支，髋臼其它部分由臀上、下动脉及闭孔动脉供应。股骨头、颈的血供主要由三组构成：①园韧带动脉：由闭孔动脉后支在髋臼切迹处发出进入髋臼，旋股内侧动脉，可由分支同道进入。②关节囊动脉：也称支持带动脉，由旋股外侧动脉的升支在股骨颈前面与股骨内侧动脉在股骨颈后面的分支形成囊外血管环，然后发出3～4根支持带动脉级。③股骨干滋养动脉：由股骨干髓腔行走，一般只达股骨颈。

     2．髋关节的神经支配：前后各有2条神经支配。

    前方：①股神经：主要分布于髋关节的前面和下面。

 
      ②闭孔神经：闭空前支在闭孔附近发出髋臼支与旋股内侧动脉关节支同时由髋臼切迹进入髋关节。

    后方：①坐骨神经：其关节支在坐骨神经的基部发出绕关节囊的后面。
      ②臀上神经：发出关节支分布在关节囊后方的上部及外部。

    (二)髋关节的运动范围

　　正常髋关节的最大活动度是在矢状面上，屈曲幅度为0～140°，伸展0～15°；在冠状面上能外展：0～45°，内收0～30°；在横截面上，当髋关节屈曲时能外旋0～45°，内旋0～50°；在髋关节伸直状态下，由于软组织的约束，功能受到限制。

    
   二．概述

        人工关节在国外始于40年代，我国在60年代以后逐步开展，目前人工髋关节和膝关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法，其它人工关节如人工肘关节、人工肩关节、人工椎体、人工骨盆置换都不同程度的开展。

　　人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。

　　人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。

    
   三.手术适应症：

    1．陈旧性股骨颈骨折，头臼均已破坏，伴有疼痛，功能受限者。
    2．股骨头坏死，头臼受损，严重功能障碍。
    3．退行性骨关节炎，多见于>50～60岁的老人，髋臼受损，股骨头变形。
    4．类风湿关节炎，疼痛难忍，活动范围小等。
    5．炎症、结核后髋关节强直 髋关节疼痛是最主要的手术指征。
    6．慢性髋关节脱位 先天性髋脱位，髋臼发育不良，创伤所致髋脱位。
    7．关节成形失败 手术的主要指征是髋关节疼痛。
    8．骨肿瘤 位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤。

    另外，年龄适用范围，过去认为是60～75岁是最合适的年龄，近年来，已扩大到高龄和年轻患者。对于<55岁的患者在手术前应慎重考虑，以免失去人工全髋或人工股骨头置换术的机会。

  四.术前准备及护理

    1．心理护理

　　首先做好病人的思想工作，解除病人的思想顾虑，缓解病人的紧张情绪，使患者能够主动配合治疗，护士应根据病人的年龄、职业、文化程度等讲解有关人工关节置换的知识，说明手术的目的在于解决疼痛，改善髋关节功能，术后效果及可能发生的问题，使病人对疾病有初步的认识，并使病人了解全髋关节置换术后的长期疗效并不完全恢复所有的跑跳动作，并通过谈话增加病人对手术的认识和信心，取得病人的配合。

    2．术前行股骨牵引的护理：牵引可以改善髋关节周围软组织挛缩，松弛肌肉，利于手术中操作和髋关节的稳定。

     牵引病人的护理，重点注意以下一些问题；

    ①观察患肢血液循环及肢体活动情况，维持牵引于正常状态。
    ②保持牵引锤悬空，牵引绳与患肢长轴平行。
    ③牵引重量应根据病情需要调整，不可随意增减。
    ④注意防止并发症的发生。如：神经血管损伤、坠积性肺炎、褥疮、便秘、足下垂、肌肉萎缩、牵引针眼感染等。

    3．X线片检查：包括关节的正侧位、斜位和负重位。

    4．实验室检查：常规对病人进行心电图检查，肝、肾功能检查，血常规、出凝血时间，大小便常规检查。

    5．病人的选择：除有手术适应症的外，还要正确评估病人术前状况。

    ①心、肺、肝、肾、神经等系统功能处于一个健康状态。
    ②病人是否存在或潜在某些较棘手的问题：主要指有无糖尿病，骨质疏松，慢性感染病灶或酒精中毒等。

    6．无菌要求：除全面检查外，还应注意有无其它感染病灶，如呼吸系统感染，泌尿系感染，尿潴留，胃肠炎等，术前应进行预防性应用抗生素，一般在术前1h使用效果最佳，进行常规备皮，备皮范围：上至乳头联线水平，下至踝部，并包括躯干部临近处皮肤，并指导病人进行个人卫生处置。

    7．术前适应性训练：如床上排大、小便，有效咳嗽的方法等。

    8．做好皮肤过敏试验，进行交叉配血。

    9．床单位准备：一般麻醉方式为持续硬膜外麻醉，床旁备好氧气筒，心电监护仪，负压引流等物品。

 五.术后一般护理

    1．术后根据病情测BP、P、R1/30ˊ～60ˊ，平稳后改为1/4h，尤其是老年病人常合并有其它心肺疾病，更应注意检测生命征，并注意观察病人的意识状态，同时观察患肢的血循环，异常时及时报告处理。

    2．保持引流通畅和负压状态。严格无菌操作，防止污染，防止引流液反流。注意观察记录引流液的量、颜色和性质，每日引流量<50ml时，可拔引流管。

    3．饮食指导 因病人年龄较大，体质差，手术创伤大，应给予高蛋白，高维生素，易消化食物，必要时输血，以提高机体抵抗力。

    4．病人卧床时间较长，生活基本不能自理，因此，要协助保持正确、舒适的体位，加强基础护理，帮助解决日常生活中的困难，满足生活需要，同时注意防止褥疮，坠积性肺炎、尿路感染等并发症。

    5．体位：置患肢于外展30°中立位。

    6．注意抗生素的疗效和药物不良反应。

   六.人工股骨头置换术后常见并发症及其治疗、护理措施

    （一） 全身并发症

    1.下肢静脉血栓（DVT）

　　有文献报告，下肢静脉血栓发生率为40～70%，继发肺栓塞为4.6～19.7%。

    （1）发病机制：①静脉血流缓慢：术中病人制动和麻醉可使周围静脉舒张，术后卧床等使下肢深静脉血流缓慢。②静脉壁损伤：损伤后有利于凝血激活酶的形成和血小板集聚，促使血栓形成。③血液高凝状态：大手术后本身可引起，另外还有糖尿病、炎症性肠炎等因素可以增加血液的凝固程度。

    （2）临床表现：发生高峰为术后1～4d内，术后17～24d后很少发生。大部分病人症状较轻，少部分病人可有疼痛，腓肠肌或大腿肌肉的压痛，单侧小腿水肿，低热，脉搏加快等，Homars征阳性有助于DVT诊断，即将踝关节急剧背屈，使腓肠肌及比目鱼肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛。

    （3）预防性治疗：①机械性预防措施：麻醉消失后鼓励、指导病人踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动，深呼吸及咳嗽动作。②药物预防：低右、肝素、华法林等。

    （4）治疗：①一般处理：抬高患肢，卧床休息10d左右，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等。在急性期，应使用镇静剂、止痛药。②抗凝治疗：静脉用肝素，先100～150μ/kg，然后维持剂量10～15μ/kg·h，使部分凝血酶原时间控制在正常值2～2.5倍以下，5～7d（血栓不再滋长），可改用华法林口服，持续服用3～6个月。③溶栓治疗：尿激酶、链激酶。④辅助聚疗法：可用阿司匹林、丹参等药物。⑤手术治疗。

    2．肺栓塞

    （1）发病机制：其它部位的血栓（主要是下肢深V血栓）栓子脱落后上行到肺部引起肺栓塞。

    （2）临床表现：肺栓塞发生突然，轻者出现呼吸急促，心率增快，烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难，严重紫绀，昏迷，甚至因呼吸、循环衰竭而突然死亡。约1/2病人出现颈、胸部皮肤和粘膜瘀斑，眼底瘀斑、出血和水肿。

    （3）预防及治疗措施：同前。

    （二）局部并发症

    1．术后感染，是最严重的并发症。

    （1）病原菌及感染途径：①病原菌：致病菌通常是G+球菌（85～95%），也有少量G-球菌，其中金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌（术后急性感染），而晚期感染多是由非致病菌或低毒菌所致，如白色葡萄球菌。②感染途径：无手术史的术后感染细菌大部分来自术中伤口污染，另有部分细菌是通过血液、淋巴系统来自身体的其它部位感染灶。

    （2）临床表现：①浅部感染 多发生于术后近期，术后体温持续升高，患髋疼痛，髋关节周围软组织肿胀，皮肤水肿，局部皮温较健侧高，白细胞总数及中性增高，尤其血沉增快明显。②深部感染多发生于术后晚期，一般局部急性病人不明显，常无红、肿、热现象，体温和白细胞可以不太高，但血沉较快，一般高至40～50mm/h，有时高达100 mm/h。

    （3）预防措施：①病人的无菌准备很重要，手术区病人皮肤是细菌的重要来源，所以手术区皮肤应无菌准备，同时在手术前一段时间内应无远处感染性病灶发生。②伤口内放置负压引流管，其目的在于引流关节内残留的渗血、渗液，减轻肿胀，防止感染，促进伤口愈合及避免日后血肿机化而影响功能，一般于术后48h内拔管，但引流量24h内<50ml。③术后全身使用抗生素。④进行支持疗法增强病人体质，增强抗感染能力。

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